Anal Fissür (Makat Çatlağı/Yırtığı) Nedir?

ANAL FİSSÜR  –  MAKAT ÇATLAĞI - YIRTIK

 

1-Akut Anal Fissür Nedir?

 

2- Kronik Anal Fissür  Nedir?

 

3-Akut Ve Kronik Fissürlerde Tüm Tedavi Yaklaşımları Nelerdir?

 

Anal fissür, dentat çizgisinin altındaki distal anal mukozada iyileşmeyen bir yırtıktır. Genellikle arka orta hatta oluşur. Nadiren ön orta hattada oluşabilir. Oldukça yaygın görülen bir rahatsızlıktır.  Kolorektal birimlere yapılan ziyaretlerin % 10'unun anal fissür için olduğu ve 20- 39 yaş aralığında sık görüldüğü bilinmektedir. Sıklıkla kabızlık, ishal, doğum,  cerrahi gibi anal kanalda travma yapan etkenler sonucunda oluşmaktadır. Kabızlıkta mukozanın sürtünmeye bağlı yırtılması varken ishalde patlayıcı tarzda yapılan dışkılama sonucu basıncın ani artması ile yırtık oluşmaktadır. Anodermde oluşan yırtık iç anal sfinkterde spasma neden olur. bu spasm ağrıya , yırtığın artmasına ve anodermin kanlanmasının azalmasına sebep olur. Bu ağrı, spazm ve iskemi döngüsü iyileşemeyen kronik anal fissür oluşmasına zemin hazırlar.

1-Akut fissür: 4 haftadan daha kısa süredir şikayetleri olan hastalardır. Mukozada bir çizik gibi gözlenir. Makatta şiddetli bir ağrı ve damlama şeklinde kanama şikayetlerine sebep olur. Derin değildir ve çizik etrafında kabarıklık yoktur.

2- Kronik fissür: Dört haftadan uzun süren şikayetler mevcuttur. Kronik çatlaklar genellikle iyileşmeme eğilimindedir. Fissür sınırınlarında endurasyon, tabanında internal sfinkter liflerinin görülmesi, sentinel polip ya da fibroepitelyal polip varlığı fissürün kronikleşmiş olduğunun belirtisi olarak kabul edilir

3-Akut Ve Kronik Fissürlerde Tedavi :

 

Akut dönemdeki fissürlerde medikal ve konservatif tedavilerle cerrahiye gerek duymadan tedavi oranı yüksektir. Barsak alışkanlığının düzeltilmesi, ılık su oturma banyosu ile sfinkter dediğimiz makat kaslarının gevşetilmesi ve lokal ilaçlarla 3-4 haftada tedavi edilebilir. Burada özellikle barsak alışkanlığının düzeltilmesi önemlidir. Öğünler düzenli olarak yenmeli, her öğünde mutlaka posalı gıdalar tüketilmeli, dışkılama esnasında ıkınılmamalıdır. Sabahları aç karna büyük bir bardak ılık su barsakları çalıştırmak açısından çok faydalıdır. Ancak kronik fissürlerde bu başarı daha düşüktür.

Kronik Anal Fissür ise akut anal fissürün tam olarak tedavi edilmemesi sonucu veya sık tekrarlaması sonucu gelişir. Derin ve kenarları inflame yani kabarıktır.Tabanında sfinkter dediğimiz makat kası gözlenir.Makat çok sıkı ve dardır.Ağrı uzun sürelidir.Hastalar her dışkılamada makatın yırtıldığını ifade ederler.Dışkılama esnasında ve dışkılama işleminden 20-25 dakika sonra oluşan şiddetli ağrı tipiktir.Dışkılama sonrası kanama olabilir.

 

 

A-Cerrahi Dışı Tedaviler:

İlaç tedavisi: Makat kasını gevşetmeye yarayan kremler kullanılır.  Tansiyonu düşürerek başağrısı yapma potansiyelleri mevcuttur. Ağrıyı kesmek için lokal anestezik kremler tuvalette 10dk. önce ve tuvaletten sonra kullanılmaktadır.

Botox uygulaması tıpta geniş bir sahada uygulanmasına rağmen kronik anal fissür tedavisinde kullanılması sınırlıdır. Makatta yeterli gevşeme sağlamasına rağmen çatlağı iyileştirme oranları sınırlı kalmaktadır. İşlem sonrası  oluşan ağrı ise hastalarca zor tolere edilebilmektedir. Mükerrer enjeksiyon yapılanlarda inkontinans (gaz- dışkı kaçırma) sonucu ıslak anüs gelişebilmektedir.

Cerrahi Tedavi:  Kronik Anal Fissür tedavisinde altın standart cerrahidir. Kronik Anal Fissürün cerrahi tedavisinde yaygın kullanılan yöntem Lateral İnternal Sfinkterotomi- LİS (İç makat kasının kesilmesi) dir. 3 değişik teknikle uygulanabilir. 1-Kapalı LİS,  2- Yarı Açık LİS,  3- Açık LİS

Kapalı LİS uygulamasında tuşe ile lokal anestezi altında iç sfinkterin hissedilerek bistürinin gireceği kadar bir kesi açılıp iki sfinkter arasına girilerek iç sfinkterin kesilmesi esasına dayanır.Bu uygulamada dış sfinktere zarar verme riski bulunduğundan tecrübeli ellerde yapılmalıdır.Ayrıca istenen sonuçta elde edilmeyebilir. Sfinkterotomi tam yapılamayabilir ve makat esnekliği tam sağlanamayabilir.

 Yarı açık LİS’te makat kenarından çok küçük bir kesi ile iç sfinkter görünür hale getirilip kesilmektedir.Dışkı ile kesi hattının ilişkisi az olması nedeni ile en çok kullanılan teknik budur.

Açık LİS’te ise mukozal kısımdan sfinkter ortaya konur ve kesilerek mukoza dikişle tekrar kapatılır.Bu uygulamada sfinkterin tamamı ortaya konmakta,dış sfinkter tamamen korunmaktadır. Dentat çizgiye kadar inmek gerektiğinde ve anal kanal boyunun uzun olduğu vakalarda kullanımı yaygındır.Bu uygulama tecrübeli anorektal cerrahlar tarafından uygulandığında oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır.. LİS kolay uygulama tekniği nedeni ile her türlü ortamda uygulanabilmektedir.Özellikle kapalı ve yarı açık uygulama çok taraftar toplamaktadır. Ancak LİS’in oldukça büyük bir handikapı oluşan inkontinanstır(Gaz ve dışkı kaçırma). Değişik çalışmalarda %45’e kadar varan inkontinans bildirilmiştir . Ayrıca %20’yeb varan oranlarında nüks-hastalığın tekrarı- bildirilmiştir.%10 vakada ise apse ve fistül bildirilmektedir.Her ne kadar % 90 tedavi oranları veren yayınlar bulunsa da daha öncede bahsettiğimiz gibi her iki hastadan biri gaz ve dışkı kaçırmaktadır.Bu oranlar kısa süreli takip oranlarında böyledir. Uzun süreli takip oranları tam olarak yayınlanmamaktadır. Özellikle genç yaşta anal kontinansta dış makat kaslarının sağlamlığı fayda sağlamakta yaşın ilerlemesiyle bu sfinkterin zayıflaması sonucu inkontinans derinleşmektedir.Bu teknikle ameliyat edilen her iki kişiden biri gaz ve dışkısını tutamamaktadır. Bu ise bu tekniğin güvenilirliğine gölge düşürmektedir.Bu nedenlerle aslında altın standart olan Cerrahi tedaviye yine cerrahi tedavi yerine tıbbi bir çok alternatifler aranmaktadır. Tüm bu yüksek komplikasyon oranlarının en önemli sebebinin sfinkterotominin tam yapılması yani iç sfinkter kasının tamamının kesilmesidir. İç sfinkter tamamen kesilmediğinde makatta fissür nedeni ile oluşan sertlik nedeni ile yeterli esneklik sağlanamamakta tamamı kesildiğinde ise inkontinans olmaktadır.Gerçi fissür hattı kaldığında sfinkter tam olarak kesilse bile yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Son yapılan çalışmalarda parsiyel sfinkterotomi  ve anoplasti  uygulamalarının yüksek başarı ve düşük inkontinens oranları bildirilmiştir. Bizim aynı yöntemi kullanarak kendi hastalarımızda yaptığımız çalışmada da yüksek başarıyı ortaya koyduk. Biz ameliyatlarımızda fissür hattını mutlaka çıkartıyor ve Anoplasti ile anal darlığı ortadan kaldırıyoruz. Buna Parsiyel Sfinkterotomiyi ilave ederek nükslerin önüne geçiyoruz. Sfinterotomiyi tam yapmadığımız için hastamızda anal inkontinans önüne geçilmiş olunuyor.